PMB #5248 – UPDN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Universitas Pangeran Diponegoro Nganjuk

Jl. Wilis, Kelurahan Kramat, Kabupaten Nganjuk, Jawa Timur

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NIK :

6. Agama :

7. Alamat :

Okeygorandom https://www.google.com/

Laki - Laki

Okeygorandom https://www.google.com/

Okeygorandom https://www.google.com/

Islam, Kristen, Budha, Hindu

Okeygorandom https://www.google.com/

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Okeygorandom https://www.google.com/

Okeygorandom https://www.google.com/

Okeygorandom https://www.google.com/

Okeygorandom https://www.google.com/

Okeygorandom https://www.google.com/

Okeygorandom https://www.google.com/

pilih

pilih

Rektor

Orang Tua / Wali*

( Okeygorandom https://www.google.com/ )

*PMB Universitas Pangeran Diponegoro Nganjuk 2023 / 2024